腹腔镜子宫切除术患者的护理

　　1992年开始行腹腔镜子宫切除术74例。我们对该术式患者实施了整体护理，现将做法介绍如下。

　　1　临床资料

　　我院妇科1992～1997腹腔镜子宫切除术患者74例，其中71例为标准腹腔镜子宫筋膜内semm式子宫切除术(cish)，3例为腹腔镜下配合阴道操作的子宫切除术(lavh)。麻醉方法均为气管插管全身复合麻醉。患者年龄31～52岁。手术时间2h40min至8h30min。住院天数14～57天，平均住院24天。术后住院天数6～40天，平均术后住院13天。

　　2　护　理

　　2.1　术前准备

　　2.1.1　护理人员专业知识的准备

　　妇科专业护士应与医师一道参加腹腔镜技术的培训学习，具备完整的镜下手术的理论知识，全面了解腹腔镜子宫切除术的麻醉方法及手术过程，尤其注重术前准备技能和术后并发症的观察，制定护理计划，对症施护，及时观察术后病情变化，减少并发症的发生，缩短术后恢复期。

　　2.1.2　患者的心理护理

　　镜下子宫切除术作为一项新开展的手术类型，尚未被广大患者所接受，有必要向被手术者讲述此术式的优点及医师选用此术式的可靠性，消除患者心中的顾虑，取得合作，主动接受手术治疗。对手术过程、时间、麻醉方法也应向患者及家属详细说明。此术式切除了患病的子宫体及易诱发宫颈癌的颈管筋膜内组织，但保留宫颈外壳，这一点应以通俗易懂的语言向患者介绍，减轻其子宫切除后的心理不适。

　　2.1.3　阴道准备

　　手术避开月经期，阴道出血淋漓不净者给予抗炎止血治疗。术前3天以5%活力碘(水剂)棉球阴道擦洗，以3%冰乙酸棉球去除宫颈粘液，每日擦洗2次，连续3天，下午擦洗后阴道内置灭滴灵栓一枚。

　　2.1.4　胃肠道准备

　　拟上午手术者，术前1日晚餐进流质饮食，晚8时后禁食、水。术前1日下午4时口服10%甘露醇1000ml，30min服完(或术前1日晚8时清洁灌肠)，手术当日晨以0.1%肥皂水灌肠1次，防止术后腹胀和麻醉后肛门松弛排便在手术台上引起污染。清洁肠道时，护士注意观察患者全身状况和排便情况，若有脱水征象或发生腹泻应立即静脉补液。下午手术者，手术当日晨8时开始禁食、水，灌肠则在上午进行。

　　2.1.5　手术区皮肤准备

　　同妇科剖腹手术。脐孔污垢以松节油棉签清除，动作轻柔，勿擦伤脐部。

　　2.1.6　进行适应腹腔镜手术后的锻炼

　　术前指导患者深呼吸，学会有效咳嗽，向患者讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口。若全麻行气管插管时有轻微喉头擦伤者，术后可多饮白开水，行雾化吸入等。指导患者做腹腔镜手术后体操，方法是：患者平卧床上，①双手交叉于脑后向前抬起头；②同时向头顶方向伸举双上肢，然后还原于身体两侧；③左腿平放，右腿伸直尽量上抬；④右腿平放，左腿伸直尽量上抬；⑤双手掌分别撑住身体两侧的床铺，双腿平放，尽量使腰部离开床铺向上举。5步操每步做10次，每日2次。讲解术后早活动的好处，并说明床上翻身和下床活动的技巧。

　　2.2　术中护理要点

　　患者先取膀胱截石位，安置子宫操纵器后，平卧作腹部充气穿刺，待穿刺针进入腹腔后，即改为垂头仰卧位。术者肯定穿刺针在腹腔内才可进行充气，巡回护士要认真核对气体是否为co2，进入气体压力波动在10mmhg左右，进入量一般2～3l即可。充入气体后患者感腹胀，腹部逐渐膨隆，若充气过速，超过1l/min或气体充入组织内，患者突然感呼吸急促、呛咳、出现青紫，应考虑空气栓塞，要立即停止操作，给予氧气吸入，使患者左侧卧位，注射地塞米松，一般能迅速缓解症状。［1］

　　腹腔镜cish从阴道内用一套特殊的筋膜内子宫颈切除工具curt(calibrated uterine resection tool)柱状切除子宫组织。选用curt时，器械护士需注意其直径大小与宫颈大小应尽量相匹配，以免切除组织过多引起损伤或出血，或切除过少使残留宫颈残端不易扎紧。手术结束前，术者必须注意宫颈筋膜内创面，仔细止血，以防术后宫颈筋膜内创面出血。［2］

　　2.3　术后常规护理

　　2.3.1　卧位与饮食

　　全麻未完全清醒者去枕平卧，头偏向一侧，禁食、水。术后6h取半卧位，无恶心、呕吐或肠曲损伤者，给予普食，少量多餐。　　　　2.3.2　密切观察生命体征变化

　　术后患者回病房后心电监护3h。术后6h内每小时测血压、脉搏、呼吸1次,至病情稳定，以早期发现有无内出血、休克。每6h测量体温1次，监测有无上呼吸道感染及术后伤口感染。

　　2.3.3　保证各种管道通畅

　　置腹腔引流管者，注意观察引流液的量及性质；引流不畅时认真检查引流管有无扭曲、堵塞；引流管要妥善固定在床边，且留有一定长度，以防翻身或活动时牵拉移位。本组病例中，有1例患者行腹腔镜cish后置腹腔引流管1根，因血块阻塞致引流不畅，未及时发现和处理，血液淤积盆腔，反复高热，多种抗生素治疗无效，后行剖腹探查清除血肿后痊愈，给患者增添痛苦，应吸取此教训。导尿管于术后24h及时拔除，较少发生尿潴留。

　　2.4　术后并发症的观察和护理

　　2.4.1　穿刺孔出血

　　穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺孔渗血。血液外渗浸湿敷料者，应及时以纱块压迫止血，更换敷料加压包扎，效果不佳者，可在穿刺孔缝合1针止血。因此，腹腔镜手术患者回病房时，护士需查看脐孔和耻上三点处，观察有无渗血，不能因为没有腹壁大切口而忽略对腹部伤口的观察。

　　2.4.2　宫颈残端出血

　　此为腹腔镜cish常见并发症。术后前2日阴道少许出血，色淡红，为宫颈残腔电凝后残迹排出，不需处理，密切观察出血量及颜色。若阴道出血转为鲜红色且伴有凝血块，应及时检查宫颈情况，查找出血原因，对症处理，可于阴道内填塞碘仿纱条压迫止血，必要时行宫颈缝合。护士接待术后患者时，应向手术医师询问术中情况，查看腹腔镜手术记录和术后病程记录，及时估计可能发生的宫颈出血，使观察和处理有依据、有目的。　　　术后第12～14天，腹腔镜cish者宫颈残端痂结脱落，出现少量血性分泌物为正常，向患者解释原因，嘱其注意休息少活动。若突然发生阴道大出血，则应判断是否为宫颈残端出血。立即输液抗炎治疗，以明胶海绵、碘仿纱条，云南白药等止血，以3%双氧水冲洗阴道，多能使出血停止。若突然的阴道大出血反复发作，则行髂内动脉结扎术。本组病例出现2例宫颈残端出血。其中1例手术操作困难，术中创面渗血严重，术后22天拟出院时患者反复阴道大出血，各种止血措施失败，在全麻下行双髂内动脉结扎术。另1例术后35天因阴道大出血致休克再次急诊入院，经抗感染、抗休克、止血对症治疗后痊愈。

　　2.4.3　腹胀及肩背酸胀

　　充气式腹腔镜子宫切除术，因为术中所用气体及手术体位、手术时间的关系，患者有不同程度的腹胀及肩背酸胀。护士向患者解释其原因，鼓励患者在床上做腹腔镜手术体操，多翻身，取舒适卧位，尽早下床活动。腹胀明显或术后48h仍未排气者，可遵医嘱予新斯的明0.5mg肌注。注意腹胀时有无腹痛、肠鸣音亢进等。

　　2.5　出院指导

　　休息4个月，禁盆浴和性交2个月，注意保持外阴清洁，出院可带日舒安洗剂。给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食。嘱出院2个月后来门诊复诊，如发生阴道大出血、腹痛、反复发热等情况，应立即来院诊治。

（责任编辑：zxwq）